申

请

人

信

息

公

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民

姓???名

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工作单位

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身份证号码

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邮政编码

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通信地址

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联系电话

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手机号码

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电子邮箱

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法人

或者

其他

组织

单位名称

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组织代码

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营业执照

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法人代表

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联系人

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联系人电话

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联系人

电子邮箱

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所

需

政

府

信

息

情

况

?

?

所需的政府信息

文件名称

?

文号

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或者其他特征描述：

所需政府信息用途

（单选，提交自身特殊需要关联性证明）

□自身生活需要????□自身生产需要????

□自身科研需要????□查验自身信息

提供政府信息的指定方式

（单选）

□纸质????□电子邮件????□其他

获取政府信息的方式

（单选）

□邮寄???□传真??□网上获取???□自行领取

□当场查阅、抄录

申请人签名或盖章

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申请时间

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